家庭教師依頼フォーム

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依頼にあたっての注意点
・初めてご利用の方は登録前に利用規約を読んでいただくようお願いいたします。
・料金についてはこちらからご確認いただけます。料金システムについて
・登録は無料です。実際に先生が決まるまでは料金が発生することはございません。
依頼フォーム

以下をご記入ください。 *は必須項目です

生徒姓名（漢字）*
半角で最大16文字（例　家庭花子）
生徒姓名（かな）*
半角で最大16文字（例　いえにわはなこ）
性別 男性 女性
生徒さんの性別にチェックを入れてください。
記入者姓名（漢字）*
半角で最大16文字（例　家庭太郎）
生徒さんとの続柄* 本人 保護者 兄弟姉妹 その他
上記のいずれかにチェックを入れてください。
連絡先電話番号*
ハイフン（-）を入れずにご記入ください。 (例　× 0123-45-6789 ○ 0123456789)


～～以下生徒さんについてご記入ください。～～

学年*
生年月日* 年 月 日
都道府県*
住所1*
市町村区まで（例　新宿区,大阪市,足柄下郡箱根町）
住所2（※任意）
住所1」以降の住所（例　西新宿1丁目1-1）
学校名*
全角で最大20文字（※無職の場合、「無職」とお書きください。）
メールアドレス*
半角で最大64文字 (例　ansin-teacher@example.com)
希望する指導科目*
（例 国語 英語 世界史 理系数学 古文 化学 算数)
希望する指導日時*
（例 月曜日・火曜日17:00～ 22:00　, 金曜日 19:00～21:00）
希望授業料*
希望の授業料を選択してください。（特に指定が無い場合は、「特に希望は無い」を選択してください。）
指導にあたっての希望事項
指導にあたり特に希望事項がある場合はご記入ください
（例 受験対策希望、定期試験対策希望、教科書準拠希望 など)
その他、生徒さんに関する特記事項
その他、生徒さんに関して特記事項がある場合のみご記入ください。